婦產產房Survival-200910-PGYin嘉義長庚婦產

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另外,請不要用本部落格的資訊去質詢你的醫師,一方面每個病人狀況不一致,二方面我的資料並不一定是正確的。

附圖精美word版本(已壓縮成zip)

產科
1.如何處理將臨盆的產婦?
答︰確認週數  詢問症狀  決定住院時機
(1)確認週數:
i.>37周:不需安胎,準備生產(後續動作:確定胎位、問GPA【重要!因為第一胎(primipara)會比較難生】)
ii.<37周:安胎(見5.)
(2)詢問症狀(常見症狀:Bloody show, Low abdominal pain, vaginal watery discharge)
(3)決定住院時機:(關鍵在PV par vagina 內診)
i.子宮頸(cervix)>3cm,住院待產
ii.子宮頸<3cm,先排NST(Non-stress test)規則,可請產婦散散步,走完再次PV
Cervix變大,鼓勵產婦繼續
 不變,可請產婦回家等待(但是要inform)
 不規則(見3.)
iii.只要有破水(用試紙測,羊水是鹼性,會不間斷的流出)則一律住院(不論Cervix大小)

2.產婦住院待產了,要幫他催生該怎麼辦?
答:42周是最後的底限,不可讓胎兒超過(胎盤鈣化,增加IUFD的機會),一般來說,40周就會告知病人該催生,以免胎兒過大,增加難產機會。
生產成功的三要件:Passenger, Pathway(cervix放鬆), Power(uterine放鬆)
(1)內診Cervix < 3cm,催生使用PGE2(嘉長商品名:Dinopriston)
i.口服
PGE2 (0.5mg) 1PC q1h PO x 6 dose
口服劑型使用時機:破水、想要控制PGE2用量(所以如果Cervix > 2cm,可以用口服,免得用塞劑一次就3g無法調整)
ii.塞劑
PGE2(3mg) 1PC vaginal SUPP. Stat
塞劑使用時機:夜間(避免口服劑型會打擾病人睡眠)
(2)內診Cervix > 3cm(觀察NST,宮縮正常或者病人痛的症狀明顯,可先觀察)
i.子宮收縮不佳(NST沒有顯示有效收縮(10分鐘內至少3次收縮,每次的Peak>40或三次收縮的Peak高度總和>120),或者病人沒有明顯的痛)
 給piton
Piton – S 5u in D0.225S 500ml run 6gtt/min
劑量可往上titration至12、20、30、40、50、60(Max)
ii.子宮頸沒開,軟化不佳(effacement poor)
Effacement 的評估可分成五個等級poor(和鼻頭一樣硬)、poor-moderate、moderate(和耳垂一樣硬)、moderate-good、good(和眼皮一樣硬)
Poor到moderate之間都可以給藥幫助effacement
給Buscopan
Buscopan 1pc IV and 1pc IV drip 可不斷給予直到effacement good
或者這樣開立比較方便:
Buscopan in every Bottle continue drip
(3)PGE1,用於termination,不要用於induction(有明文規定禁用)

3.要如何觀察NST monitor?
答:除了看宮縮是否有效(見2. (2) i.),特別要注意Baby的heart beat
(1)正常的fetal heart beat要介於120~160bpm,而且要有Beat to beat variability(就是每分鐘心跳次數要是變異的,變異要大於5bpm才算正常)
(2)NST幾個非一般Fetal heart beat的表現(參看),處置方式:除了early deceleration可觀察,其他一律O2、IV、左側躺!一律立刻停止催生!
i.Early deceleration(尖對尖):
胎頭受到壓迫,通常是在經過媽媽的子宮頸時產生的正常現象,但是如果heart beat下降程度>40%或小於100bpm則屬緊急狀況,小心處理
ii.Late deceleration(在宮縮末期heart beat才下降,甚至出現U型波(這種超危急,可能下次Fetal heart beat往下掉就再也回不來了)):
uteroplacental insufficiency 引起fetal distress,是緊急狀況,趕快抽PT、APTT準備急CS了
iii.Variable deceleration(上面兩種交替出現,或者fetal heart beat很亂,經常往下掉卻又和宮縮無關):
umbilical cord compression、cord around neck或cord prolapse,也是緊急狀況,準備急CS
iv.Sinusoidal fetal heart rate pattern(長相就和正弦波圖形很像):
可能原因有fetal anemia、hypoxia等等,一樣很危急

4.剖腹產有哪些適應症?
答:胎位不正、母親infection、Acute fetal distress(NST有3.所提到的不正常表現)、Second arrest(子宮頸開超過三公分之後到完全打開這段時間內,假定都一直有有效宮縮,產程卻沒有進展,停滯在同一個階段,>3小時要小心,>5小時就準備剖腹產)、arrest of decent(下降遲滯,胎頭下降遲滯,0、+1這兩個階段維持>2小時,可準備剖腹產;+2、+3則可用vaccum接生,不需C/S)、Severe pre-eclampsia(子癲症和子癲前症唯一治癒的方式就是把小孩生出來)、contractive pelvis、plancenta previa……等等


5.小於37周的產婦,出現以下症狀(APH ( ante partum hemorrhage), PTL ( Pre-term Labor), ROM ( Rupture of membrane))到醫院急診,該如何處置?
答:
(1)小於37周,可先安胎,請先照會兒科,因為安胎不見得安的住,先讓兒科知道可能會有早產兒
(2)先給Dexamethasome 12.5mg Q12H x 3dose(也就是3pc Q12H 總量9pc),幫助胎兒的Lung成熟
(3)觀察NST,如果有出現3.所提到Fetal distress的情況,請依照3的步驟處理
(4)NST穩定,可以安胎,安胎藥物有下列選擇:
i.Ritodrine(Beta-2 adrenergic receptor agonist, 可幫助smooth muscle relax)
Ritodrine 3Amp in D0.225S 500ml run 20gtt/min
可titrate 劑量到30、40、50、60、70(Max)
注意:adverse effect: 會喘,可給O2
ii.Adalat(Calcium channel block,平滑肌收縮需要calcium,阻斷calcium可阻止宮縮)
Adalat 1# PO Q6H
注意:
可併用:Ritodrine 20-30gtt/min時可併用(只要BP正常),以免Ritodrine劑量用太高,不容易tapping
不可併用:MgSO4!!
iii.Inteban(NSAID的一種,為肛門塞劑,抑制Prostaglandin)
注意:>32周給予請小心,會造成PDA過早關閉
iv.MgSO4(和calcium競爭channel達到阻斷平滑肌收縮的功效,但是新的paper證實無效,因此目前主要用於Pre-eclampsia的病人,預防seizure)
給予之前請先抽Serum calcium和Mg離子濃度作為baseline對照值,開始給予之後,每週都要check這兩種離子濃度,因為Mg離子的治療濃度和中毒濃度之間相隔很近,所以要別注意。
開始給予之後請修改醫囑,加上下列事項
Check DTR Q8H
Check Respiratory rate Q4H
Check Urine output Q4H
只要DTR下降、RR小於12、Urine output < 100就是中毒!
用法
Loading dose:
MgSO4 20ml IVP in 30min
Maintain dose:
MgSO4 10amp in 300ml (N/S, L/R, D5W皆可) 25ml/hr
或MgSO4 5amp in 400ml (N/S, L/R, D5W皆可) 50ml/hr
 Pre-eclampsia如果有急剖腹產,可在術後給予maintain dose預防seizure
 再次強調禁止和adalat(CCB)併用!!

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