98/10-EBM Homework-fluid replacement post operation

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EBM(evidence base medicine)是最近一直很夯的話題,不只整個台灣,可說全世界的醫學都大力的推廣。從clerk, intern一直到Resident,每個月到不同的科別,都還是得要交出這麼一份EBM的報告。
又來了,再次鑑於小弟實在很會混水摸魚,還是乖乖的把自己的報告提出來給大家笑一笑,有笑才有進步的空間,請大家不吝於給我指導。
說實在的,要不是真的有報告的壓力,還不會努力的想去認識一下EBM這種繁文縟節的形式(於我這種沒有耐心的個性不合...),所以我該感謝醫策會規劃的PGY制度嗎?

回歸正題,用GOOGLE搜尋"EBM"第三個連結是國泰醫院的實證醫學中心,這個網站做的真是精美......,裡面也有很棒的教學,個人感覺他的"動手作EBM線上指導"超讚的,和大家分享,希望我自己也能經常運用於臨床,才不會覺得自己每天都在作常規事務而沒學到知識。

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Evidence Base Medicine
P(Patient/Problem): 68 years old woman with ovary cancer, adenocarcinoma, stage IIIc, status post maximal debulking
Oligouria after surgery, should we keep to give fluid liberal?
I(Intervention): NaCl 0.225% with Dextrose 5% 1000ml QD(125ml/hr)
C(Comparison): Add NaCl 0.225% with Dextrose 5% 500ml stat as fluid challenge
O(Outcome): Urine amount increase
Search Key word: fluid replacement of operation
Search tool: PubMed
Search result: All:1686; Free full text:244; Review: 240
挑選了Review中的第10篇
A rational approach to perioperative fluid management.
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M.
Anesthesiology. 2008 Oct;109(4):723-40. Review.
這是一篇review,作者一共review了198篇paper,從中整理出幾個和perioperative fluid management有關的主題來探討。
和我們設定的主題相關的是「“Liberal,” “Standard,” or “Restrictive”: It’s in the Eye of the Beholder」以及「Major Surgery」
當中提到了,目前的各項研究,彼此之間對於fluid therapy的作法往往相互衝突,無法歸納出真正適用的guildline,其中很大的原因是,大家選取的輸液標準量都有所不同,A實驗者認定的Liberal的輸液量,在B實驗者的實驗中可能是restrictive的量。另外,實驗本身沒有設計成針對病人的狀況(hypovolemia或normovolemia),反而以liberal和restrictive來設計,也很奇怪。
(原文如下):Results of studies on fluid therapy will have an impact on everyday practice only if clinicians are able to accept one or more alternative regimens as being superior. Many clinicians are reluctant to change their fluid practices, impeding research on perioperative fluid handling and acceptance of protocol-based improvements. Research suffers not only from an almost unascertainable target, but traditionally from a lack of standardization, complicating the design of control and study groups. Investigators have normally named their traditional regimen the standard group and compared it with their own restrictive ideas. Consequently, a restrictive regimen in one study is often designated as liberal in another setup. In addition, studies claiming to compare restrictive versus liberal use of fluid should, in part, rather be interpreted as investigating hypovolemia versus normovolemia.
取liberal和restrictive相比的好處在於可以省略很多變項,像是patient原本使用的點滴量、術後是否有給止痛止吐的藥、未開刀前是否有cardial pulmonary disease、住院天數長短甚至開刀的術式和時間等等。因此作者建議,目前可以先規範出大方向,比方說先比較abdominal 和nonabdominal surgery。
(原文如下):
This shortcoming prevents even promising results from impacting daily clinical routine and makes any pooling of the data impossible. A further important limitation of the data in this field is the target of a given study. Perioperative fluid handling has been related to, among other things, nausea and vomiting, pain, tissue oxygenation, cardiopulmonary disorders, need of revision surgery, duration of hospital stay, and bowel recovery time. However, the relevance of each individual target depends on the examined type and extent of surgery, which in turn has an enormous influence on changes and significance of these outcome parameters. Avoiding postoperative nausea and vomiting(PONV) in cardiopulmonary-healthy patients, for example, might be the most important goal after a 15-min knee arthroscopy. By contrast, it is merely a minor issue after a 6-h major abdominal intervention, in which cardiopulmonary complications or mortality rates are in the spotlight. Therefore, a careful differentiation between large and small operations, as well as abdominal versus nonabdominal surgery, seems to be necessary.
目前幾個比較大型的trial都偏向結果是採用restrictive的fluid supply對於病人的outcome較佳。Lobo et al. 在20個病人的實驗中,將病人randomized的分成兩組,其中一組是restrictive(﹤2L/day),另外一組是standard(>3L/day),後面這組明顯造成體重增加,腸蠕動功能恢復變慢且延長住院天數。Nisanevic et al.在他們的研究中比較了使用1.2L/day和3.7L/day,發現較少輸液的組別會減少術後死亡率且縮短住院天數。Holte 和Kehlet在80個randomized clinical trials中做出歸納:建議避免fluid overload在執行major surgical procedures。
(原文如下)
As a conclusion of a systematic review of 80 randomized clinical trials, Holte and Kehlet43 recently recommended avoiding “fluid overload in major surgical procedures.”

生活中自有快樂泉源

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用心去感受,體會你生活中的每一刻,自然能從中發掘快樂的來源。

很多時候我們都誤會了,誤以為,快樂就是要作什麼才能獲得。「我要去旅行才會快樂」「我要很有錢才會快樂」「我要擁有我想要的oo(套上任何名詞)才會快樂」「等到xx時候,我就會比較快樂」......於是,我們陷於追求一切的陷阱中,望著遙遠的目標,強忍著眼前的痛苦,用望梅止渴的方式強迫自己繼續這樣的日子每一天,日復一日,到底何時才會有止境?眼前的一切,不管是日常生活還是工作,其實都可以是快樂的來源。

要怎麼作?其實方法很簡單,第一,你所關注的會放大,所以不要抱怨。第二,不要違反自然的80/20法則!

暢銷著作「有錢人想的和你不一樣」有提到,你所關注的都會被放大!每天不斷的抱怨,覺得這個不好,那個不優,老天爺一定都沒有想到你,上帝都忘了你的存在,阿拉真主到底有沒有在看,你地下那位睡長覺的祖宗也要被你挖起來聽你抱怨一下。從你的眼中看出來,每件大小事都和你唱反調,千錯萬錯,絕對都不是自己的錯......。正因為你所想的都是負面的,自然而然,所有的壞事都在你身邊發生。

其次,你是不是把事情複雜化了?80/20法則告訴我們,80%的成果來自20%的原因。仔細地回想,你真的需要這麼多的物質嗎?是不是沒有這樣物品就會無法生存?越是簡單的生活,越能從中發覺樂趣,因為不再需要藉由複雜的事物來獲得快樂,你更能仔細地品味自己的每分每秒的生活。
分享一個連結,讓大家看看,我是怎麼在工作中,獲得樂趣。這段表演,是配合護理站的需要,和工作同仁一起創造快樂的氛圍,相信我,快樂是會傳染的。

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發燒合併白血球低下

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值班的時候碰過幾次neutropenia的病人,護士小姐們問要不要打G-CSF都還會猶豫一下。回家翻了Washington Manual,結果也沒提到白血球數低到多少以下才要打...,還是把念的重點大概提一下,疑問只好明天去查UpToDate了。

發燒合併白血球低下
1.這樣的病人不管臨床表現先當作有infection來處理,需要立即調查感染源及引起白血球低下的原因,並且給予適當的治療
2.PE要完整,特別注意身上的管路傷口,翻個身看一下後面,不要偷懶!!但是請不要作Digital examination,以免把腸道菌帶出來。
3.Lab方面,想的到可能的感染都要收檢體。blood, urine, stool, sputum統統都收culture。別忘了加驗是否有fungus infection,chest PA記得照。
4.治療
(1)廣效抗生素:
culture還沒出來前,廣效抗生素就要先給了,(culture結果出來再根據culture修改)要能夠包含G(+)G(-)。
Washington manual建議兩種給法:
a.amioglycoside+semisythetic penicillin
b.cefepime
如果給抗生素後還是持續燒超過72小時,請加上抗黴菌的anti(Amphotericin B 0.5mg/kg)
(2)Growth factors:
a.G-CSF:initial dose:5 mcg/kg SC或IV都可,給這個要每週抽兩次CBC看白血球數有沒有上升
b.GM-CSF: 250mcg/m2/d
(3)適度隔離:請病人戴口罩,最好單獨一間房間,要進去前務必先洗手,室內不要有盆栽或小動物以免fungus infection.

積極面對,勇於承擔

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很多人覺得我很積極,很主動,我很樂意告訴大家,這,就是快樂的秘訣。

從實習、當兵到住院醫師,每個階段都是不同的經歷和壓力。

記得實習第一天,剛到病房報到,護士學姐跟我們說:「實習醫師,病人發燒38.5度喔」。大家都面面相覷,不知道該怎麼處理,當時我便自告奮勇說:「好,我去看。」硬著頭皮,去面對自己從未處理過的情境。就抱持著這樣的心態,在短短地一週之後,對於值班時處理臨床病人的問題,我已經比較不感到壓力了。

當兵時,每天的晨會都要跟上級長官回報醫務隊執行門診業務狀況,那真是痛苦的會議!與會的長官,最高階級是上校,相當於一整個營的指揮官,由於經管軍隊人數多、事物雜,長官經常得要面對各方壓力,自然無法常抱好心情,會議中發飆是家常便飯,因此隊上的人都深以為苦。到了我快要退伍的前兩個月,人力吃緊,實在湊不出人力去開會,每天早上我都得自我鼓勵:「加油!你辦得到」。次數多了,膽子就大了,漸漸地,我起來發表時,音量能夠提昇,也不再發抖。長官對我也有印象,在我退伍當天,晨報時還跟大家說:「今天是醫官最後一天在營區,讓我們給他鼓勵,感謝他為我們服務9個月!」

面對困難時,只要我們主動積極處理,通常結果都會出乎意料的好。為什麼?因為人類是有智慧的,能夠從一次次的經驗中累積學習。越是逃避,想讓自己處於舒服的空間,就越無法面對困難。相反地,即使在面對困難處理時遇上了挫折,多幾次經驗,很快就能順利上手。

很多時候可以告訴自己:我要積極去面對,即使失敗,我也能從中學習,下次我就能處理的更好。沒有人天生就能會所有的知識、經驗和方法,檯面上能看到的所有精英,也都是從菜鳥開始學習起,不斷地經歷了挫折的歷練才能在領域中成為佼佼者。

努力積極的面對困難並且樂在其中,很快的,你會發現自己適應了挫折,事情也越來越上手,自然也就不再感覺到壓力。

Dopamine升壓劑的使用

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劑量作用點作用
1-3mcg(microgram=10^-6g)/kg/minDopaminergic receptorsSplanchnic vasodilation
2-8 mcgBeta-1 receptor agonistInotropic
7-10 mcg Alpha receptor agonist+SVR (systemic vascular resistance)


因此大多給予的劑量在3-7mcg/kg/min

臨床上所用的PUMP ?gtt/min = ? ml/hr 例如20gtt/min = 20 ml/hr
================================================================
來計算一下吧

病人40公斤
1.劑量 7mcg/kg/min
7x40 = 280mcg/min=16800mcg/hr = 16.8mg/hr 也就是說,每小時要給病人16.8mg的dopamine
一支dopamine是200mg 4支 = 800mg
800mg in 500 ml N/S = 1.6mg/ml
16.8 / 1.6 = 10.5 ml /hr

故滴速要調整成 10.5 gtt/min !!

2.劑量 3mcg/kg/min
3x40 = 120mcg/min =7.2mg/hr
7.2/1.6 = 4.5 ml /hr

病人70公斤
1.劑量 7mcg/kg/min
7x70 = 490mcg/min = 29.4mg/hr
29.4 / 1.6 = 18.375 ml/hr

2.劑量 3mcg/kg/min
3x70 = 210 mcg/min = 12.6 mg/hr
12.6 / 1.6 = 7.875 ml /hr

4支200mg的dopamine泡在500ml的N/S中
40kg: 4.5-10.5 gtt/min
70kg: 7.875-18.375gtt/min
一開始的計算之所以有問題,是因為沒注意到一支dopamine = 200mg!!

婦產產房Survival-200910-PGYin嘉義長庚婦產

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有鑑於自己實在很會打混摸魚,乾脆以後只要vs有上課或teaching,就把他作成一個小共筆放上來,一方面確定自己多少有吸收一點,整理完以後要念才有文件,另一方面提供大家使用吧!有侵權請告知。連結有無法取得或者資訊有錯誤也歡迎告知。

另外,請不要用本部落格的資訊去質詢你的醫師,一方面每個病人狀況不一致,二方面我的資料並不一定是正確的。

附圖精美word版本(已壓縮成zip)

產科
1.如何處理將臨盆的產婦?
答︰確認週數  詢問症狀  決定住院時機
(1)確認週數:
i.>37周:不需安胎,準備生產(後續動作:確定胎位、問GPA【重要!因為第一胎(primipara)會比較難生】)
ii.<37周:安胎(見5.)
(2)詢問症狀(常見症狀:Bloody show, Low abdominal pain, vaginal watery discharge)
(3)決定住院時機:(關鍵在PV par vagina 內診)
i.子宮頸(cervix)>3cm,住院待產
ii.子宮頸<3cm,先排NST(Non-stress test)規則,可請產婦散散步,走完再次PV
Cervix變大,鼓勵產婦繼續
 不變,可請產婦回家等待(但是要inform)
 不規則(見3.)
iii.只要有破水(用試紙測,羊水是鹼性,會不間斷的流出)則一律住院(不論Cervix大小)

2.產婦住院待產了,要幫他催生該怎麼辦?
答:42周是最後的底限,不可讓胎兒超過(胎盤鈣化,增加IUFD的機會),一般來說,40周就會告知病人該催生,以免胎兒過大,增加難產機會。
生產成功的三要件:Passenger, Pathway(cervix放鬆), Power(uterine放鬆)
(1)內診Cervix < 3cm,催生使用PGE2(嘉長商品名:Dinopriston)
i.口服
PGE2 (0.5mg) 1PC q1h PO x 6 dose
口服劑型使用時機:破水、想要控制PGE2用量(所以如果Cervix > 2cm,可以用口服,免得用塞劑一次就3g無法調整)
ii.塞劑
PGE2(3mg) 1PC vaginal SUPP. Stat
塞劑使用時機:夜間(避免口服劑型會打擾病人睡眠)
(2)內診Cervix > 3cm(觀察NST,宮縮正常或者病人痛的症狀明顯,可先觀察)
i.子宮收縮不佳(NST沒有顯示有效收縮(10分鐘內至少3次收縮,每次的Peak>40或三次收縮的Peak高度總和>120),或者病人沒有明顯的痛)
 給piton
Piton – S 5u in D0.225S 500ml run 6gtt/min
劑量可往上titration至12、20、30、40、50、60(Max)
ii.子宮頸沒開,軟化不佳(effacement poor)
Effacement 的評估可分成五個等級poor(和鼻頭一樣硬)、poor-moderate、moderate(和耳垂一樣硬)、moderate-good、good(和眼皮一樣硬)
Poor到moderate之間都可以給藥幫助effacement
給Buscopan
Buscopan 1pc IV and 1pc IV drip 可不斷給予直到effacement good
或者這樣開立比較方便:
Buscopan in every Bottle continue drip
(3)PGE1,用於termination,不要用於induction(有明文規定禁用)

3.要如何觀察NST monitor?
答:除了看宮縮是否有效(見2. (2) i.),特別要注意Baby的heart beat
(1)正常的fetal heart beat要介於120~160bpm,而且要有Beat to beat variability(就是每分鐘心跳次數要是變異的,變異要大於5bpm才算正常)
(2)NST幾個非一般Fetal heart beat的表現(參看),處置方式:除了early deceleration可觀察,其他一律O2、IV、左側躺!一律立刻停止催生!
i.Early deceleration(尖對尖):
胎頭受到壓迫,通常是在經過媽媽的子宮頸時產生的正常現象,但是如果heart beat下降程度>40%或小於100bpm則屬緊急狀況,小心處理
ii.Late deceleration(在宮縮末期heart beat才下降,甚至出現U型波(這種超危急,可能下次Fetal heart beat往下掉就再也回不來了)):
uteroplacental insufficiency 引起fetal distress,是緊急狀況,趕快抽PT、APTT準備急CS了
iii.Variable deceleration(上面兩種交替出現,或者fetal heart beat很亂,經常往下掉卻又和宮縮無關):
umbilical cord compression、cord around neck或cord prolapse,也是緊急狀況,準備急CS
iv.Sinusoidal fetal heart rate pattern(長相就和正弦波圖形很像):
可能原因有fetal anemia、hypoxia等等,一樣很危急

4.剖腹產有哪些適應症?
答:胎位不正、母親infection、Acute fetal distress(NST有3.所提到的不正常表現)、Second arrest(子宮頸開超過三公分之後到完全打開這段時間內,假定都一直有有效宮縮,產程卻沒有進展,停滯在同一個階段,>3小時要小心,>5小時就準備剖腹產)、arrest of decent(下降遲滯,胎頭下降遲滯,0、+1這兩個階段維持>2小時,可準備剖腹產;+2、+3則可用vaccum接生,不需C/S)、Severe pre-eclampsia(子癲症和子癲前症唯一治癒的方式就是把小孩生出來)、contractive pelvis、plancenta previa……等等


5.小於37周的產婦,出現以下症狀(APH ( ante partum hemorrhage), PTL ( Pre-term Labor), ROM ( Rupture of membrane))到醫院急診,該如何處置?
答:
(1)小於37周,可先安胎,請先照會兒科,因為安胎不見得安的住,先讓兒科知道可能會有早產兒
(2)先給Dexamethasome 12.5mg Q12H x 3dose(也就是3pc Q12H 總量9pc),幫助胎兒的Lung成熟
(3)觀察NST,如果有出現3.所提到Fetal distress的情況,請依照3的步驟處理
(4)NST穩定,可以安胎,安胎藥物有下列選擇:
i.Ritodrine(Beta-2 adrenergic receptor agonist, 可幫助smooth muscle relax)
Ritodrine 3Amp in D0.225S 500ml run 20gtt/min
可titrate 劑量到30、40、50、60、70(Max)
注意:adverse effect: 會喘,可給O2
ii.Adalat(Calcium channel block,平滑肌收縮需要calcium,阻斷calcium可阻止宮縮)
Adalat 1# PO Q6H
注意:
可併用:Ritodrine 20-30gtt/min時可併用(只要BP正常),以免Ritodrine劑量用太高,不容易tapping
不可併用:MgSO4!!
iii.Inteban(NSAID的一種,為肛門塞劑,抑制Prostaglandin)
注意:>32周給予請小心,會造成PDA過早關閉
iv.MgSO4(和calcium競爭channel達到阻斷平滑肌收縮的功效,但是新的paper證實無效,因此目前主要用於Pre-eclampsia的病人,預防seizure)
給予之前請先抽Serum calcium和Mg離子濃度作為baseline對照值,開始給予之後,每週都要check這兩種離子濃度,因為Mg離子的治療濃度和中毒濃度之間相隔很近,所以要別注意。
開始給予之後請修改醫囑,加上下列事項
Check DTR Q8H
Check Respiratory rate Q4H
Check Urine output Q4H
只要DTR下降、RR小於12、Urine output < 100就是中毒!
用法
Loading dose:
MgSO4 20ml IVP in 30min
Maintain dose:
MgSO4 10amp in 300ml (N/S, L/R, D5W皆可) 25ml/hr
或MgSO4 5amp in 400ml (N/S, L/R, D5W皆可) 50ml/hr
 Pre-eclampsia如果有急剖腹產,可在術後給予maintain dose預防seizure
 再次強調禁止和adalat(CCB)併用!!