「"可能是...";"應該是..."只要是這些不確定的狀況,最後的結果通常都是錯的!」

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回到外科,第一個月跟外傷科的主任。在一次的查房後,他交代我某位病人要施打類固醇"Dexan"(俗稱),當下因為周圍環境較吵雜,我和clerk及intern學弟聽到的都是"Dextran"(商品名,一種膠質溶液,在病人大量失血時可作為體液補充),就這樣開給病人施打。隔天主任查房一看,眉頭深鎖,趕忙要護理人員把點滴移除,查完房後就說︰「"可能是...";"應該是..."只要是這些不確定的狀況,最後的結果通常都是錯的!在臨床工作,尤其像你們這些新手,很多事情都還沒有經歷,學識經驗都不足的狀況,這樣的情形一定會經常發生,今天這種情形還好,病人多補了一些體液而已,萬一是其他有嚴重副作用的藥物呢?因此,只要不確定的事情,就應該往上呈報詢問,多問不會有錯,問也是學習的過程和經歷。」

羅美眉的保養之道--進階篇

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說是進階,好像很厲害的感覺......

其實只是多了兩個步驟,第一,使用磨砂膏去角質和粉刺。第二,使用面膜敷臉提供足夠的養分。

其實進階步驟不需要每天都做,一週2~3次就很頻繁了,我自己大約只有2~3周一次(←超級懶惰鬼......)


磨砂膏和面膜的量都不需要太多,像圖中一樣,擠一點點就夠了。

步驟是:洗面乳清洗乾淨→磨砂膏去角質→面膜20分鐘給予肌膚養分→爽膚水→精華液→防曬

磨砂膏在洗完臉後,不需要把臉擦乾,保留適當的水分,均勻的以畫圈的方式塗抹,幾個地方可以特別加強:
  1. 鼻頭:粉刺很多
  2. 之前痘痘留下的痘疤
  3. 任何暗沉或者容易脫皮的地方
    這些地方可以以畫圈方式按摩久一點。
然後以清水把磨砂膏洗掉,把臉擦乾,將面膜均勻的塗抹在整個臉上。休息20分鐘,聽聽音樂放鬆心情~~

以清水將面膜洗掉,之後就按照基礎篇的步驟即可。

羅美眉的保養之道--基礎篇

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呃......這幾篇保養之道好像已經欠嘉義婦產的各位護理姐姐們好久了,趕快趁下個月忙碌的病房工作開始前補完吧。

原本國中的時候,小弟在青春期剛開始時,一度也是滿臉豆花,那時被老媽硬拖著去給當皮膚科醫師的遠房叔叔看,他就說:「你現在的皮膚很油,不要洗一些有的沒的,用肥皂洗!!」於是我就這麼一塊肥皂從國中用到退伍......老實說真的效果不錯,用了之後,痘痘都沒在長了,但是後來我的皮膚慢慢轉變成混合型,T字部位很油,兩頰卻很乾,夏天的時候容易出油,用肥皂洗也就算了,冬天可就乖乖不得了,兩頰經常三不五時就脫皮乾裂。偏偏我又是鬍子男,兩頰、嘴邊、脖子,大量的鬍子,刮完之後沒有保養的結果就是色素沉著,黑黑的鬍渣好難看喔.....我也想要變成乾淨的奶油小生阿阿!!

找了一套自己覺得還不錯的保養清潔用品,用了一個月真的還不錯,果然比起肥皂用到底效果好多了。來看看平常的基礎保養步驟吧。

基本上我用的這套,只要早晚各一次,進階保養只要一週2~3次或者1次也可以,正好適合我這種沒啥時間保養的懶鬼。

早上的基礎保養步驟:
洗臉→(每隔兩天)刮鬍子→爽膚水→精華液→日間防曬
晚上的基礎保養步驟:
洗臉→爽膚水→精華液→夜間晚霜

圖形都是用小筆電拍的,品質不佳請多包含



還沒刮鬍子前跟路邊的流浪漢沒兩樣 Orz


擠出適量的洗面乳,原本包裝的說明是說,不需要先用水,直接均勻以畫圈方式塗抹在臉上,同時適度的按摩,然後再用溫水洗淨。但是小弟試用後覺得這樣洗太猛了,洗完會很乾,所以都還是先用點水潤濕臉部。






小弟是用吉列的手動刮鬍,記得要把洗面乳保留在臉上當作潤滑,刮完再洗乾淨。看起來清爽多了吧。

先休息個一分鐘,等臉上的水分乾燥。

接下來的步驟很簡單,取適量的爽膚水倒在化妝綿上,輕拍,我的順序是刮鬍區→兩頰→額頭→T字部位。尤其是刮鬍區一定要拍,讓刮完鬍子的皮膚鎮靜,收縮毛孔。

再等個一分鐘,讓爽膚水發揮作用。

取適量的精華液,均勻的塗在臉上。記得暗沉的地方可以多加強。

再取日間防曬,一樣均勻的塗抹,由於以前都沒有保養,兩邊鬢角鬍渣處我都有特別加強,發現這個月的使用真的讓顏色比較均勻了喔。

晚上的話,就是精華液塗完改用晚霜保養就可以了 。

「重點是,你要自己把思路和邏輯釐清,這樣主治醫師才知道你在想什麼」

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昨天請老師幫我作MiniCEX的評估,所謂的MiniCEX,簡單來說就是住院醫師去接新病人,旁邊有一位主治醫師或者資深的住院醫師評比,是一種綜合評估病史詢問、理學檢查等接病人的技巧的評量。

昨天很勇敢的請老師陪同我一起去接病人,順便執行MiniCEX的評估,老師就是我在噗浪提到跟我說:要是你的神經學檢查做的比神經內科主治醫師還好就可以不用做斷層掃描;的那位。他總是能一邊教學、一邊挖苦你、一邊適時的說出讓你會心一笑的話,是個很幽默的好老師。

來診的病人是上腹痛,過去曾經是大腸癌開過刀,合併有肝硬化,過去曾有腹膜炎的病史,早上曾到急診求診,打完止痛有比較改善,當時的檢查沒什麼發現,離開急診之後他回到門診追蹤,肚子痛卻又發作,門診醫師開了藥請他服用卻沒有改善,於是他又回來急診求診。

旁邊有主治醫師在看,真的是超級緊張的,感覺上問完主訴,我就整個慌亂開始亂問一通,連最後的理學檢查都很不標準。

把老師最後的評論節錄下來,因為我覺得超用的,終於知道一位急診醫師的思路流程,以及為什麼主治醫師們會不放心我們看過的病人而自己再去看一遍了。

以下都是節錄:
在面對一個病人的時候,你可以先看看他過去曾經發生過什麼事,對照一下目前的症狀及表現,心裡應該就有個底,大概可以先推測哪些可能性,想清楚以後,到病人身邊去,仔細的詢問目前的症狀,發生的過程,同時針對你心裡所推測的可能診斷會有的表現一一詢問。
詳細的病史和理學檢查,能夠提供你很多的資訊,重點是,你要自己把思路和邏輯釐清,也許在詢問和檢查的過程會發現不同於自己原先臆斷的症狀,出現新的線索,這時候你該問問自己,你的臆斷正確嗎?還有其他的推測嗎?現有的證據要如何支持你的推測?如果還有其他的可能性,你該怎麼排除?
比方說你剛剛推測他也許是個胰臟炎的病人,但是你這樣的臆斷就會讓聽的人覺得很疑惑,為什麼大腸癌開過刀的病人會突然胰臟炎?(胰臟炎有自己的危險因子,通常是常喝酒或者有膽結石的病人容易出現),你並沒有詢問到病人關於喝酒或者結石的問題,為什麼會有這樣的臆斷出現?
如果你自己沒有辦法把這些線索統整出一條完整的邏輯觀念,主治醫師在聽完你的報告之後會覺得很疑惑,因為你所提供的病人的資訊和可能臆斷並不符合,他會覺得很困惑,不知道你的想法,無法照著正常的邏輯思考,因此只好再去看一看病人,重新評估。
另外,理學檢查也要多加強,腹部的理學檢查應該避免直接碰觸病人疼痛的地方,先慢慢的摸。而且到後來,可能你都詢問完了,也不知道該做什麼了,只好開始執行一些和目前表現無關的理學檢查,比方說看眼瞼和下肢水腫。不是說不能做,而是應該在尋問的時候就慢慢開始,否則病人也會覺得很疑惑,為什麼我是肚子痛,醫生卻要看我的眼睛?為什麼要看我的腳?
還有,要有自信,結束的時候可以跟病人說:我們先幫你止痛,安排檢查,做進一步處理。而不是直接轉頭看一旁的主治醫師,因為這樣病人的觀感馬上改變,他會知道你是學生,你沒有決定權,而他自己只是你學習的對象,你無法為他的病情帶來任何幫助。

「醫師請問您的編號,我要告你」

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「醫師請問您的編號」「喔,我的編號是66xx,請問......?」「喔,因為我爸爸眼睛這樣隨時有失明的可能,如果他在急診失明,我要告你」。

事情是這樣的
昨天在急診室,下午一點,依規定我回到急診外傷區,恰好一名病人進來,我就去看了。右手燒燙傷、右腳玻璃穿刺傷、雙眼被高溫氣體灼傷。除了眼睛之外,其餘的傷口在其他醫院處理過,因為該醫院說他們沒有眼科醫師,所以病人就來到長庚的急診求診。

觀察他的生命徵象都很穩定,雖然自訴呼吸有點困難,但是看起來並沒有喘的情形。而雙眼也還能視物,視力並沒有因此減退。

在初步看過之後,我就回到護理站開始輸入照會單並直接撥打照會醫師的手機,請眼科醫師來看。在做完這些事情後,我再度回到病人身邊跟他們解釋:「已經請眼科醫師過來看了,他們三十分鐘內會到。」(病人家屬露出不悅的表情)「為什麼這麼久?」「喔,這是我們的規定,一般來說不會讓你們等這麼久的」

然後我回到護理站,拿起下一本剛掛號的病人,準備看診,這時家屬走過來,很冷靜的跟我說了上面引言那段話。

當時的心情其實不知道該怎麼形容,但是難過是一定的。因為眼睛的傷害並不是我造成的,目前也沒有持續的暴露會使得病人的眼睛狀況繼續惡化,那麼為什麼雙眼失明最後的過錯卻是醫師?

仔細的回想和檢討,也許是我的態度不夠客氣,說法也不夠委婉。急診照會依規定就是30分鐘,但是我不該用制式化的說法。也許對病人家屬來說,他們不瞭解狀況,只知道要趕快看醫生請醫生處理,每分每秒都是煎熬,除了等待什麼都不能做,那種無力、挫折和壓力真的很痛苦。

下一次,也許我該嘗試著說:已經打電話給眼科醫師了,他一會兒就來。然後繼續幫他處理一些問題,比方說打打止痛針,掉個點滴,抽個血檢查,這樣就沒有空等的感覺了。

自我反省

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在急診三天,學長在查房的過程不斷的問問題並且教學。真的學到很多東西,但也另我感到十分挫敗。

學長:學弟,這個病人接下來要怎麼處理?
我:.............
學長:學弟,你的病人狀況如何?下一步要做什麼?
我:............
學長:學弟,這位阿嬤是什麼原因來急診,目前診斷是什麼?
我:是肺炎,沒有泌尿道感染,沒有特別的疾病,應該持續目前的抗生素治療就可以了......
學長:是喔,你看這data沒有泌尿道感染嗎?(螢幕顯示:尿中含菌、白血球及氮素)
我:...........
學長:(無力貌)學弟,這不是你的病人嗎?你這樣子病人很危險喔.......
我:Orz
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該是好好反省一下,病人交給我照顧,卻連他是什麼病、在做什麼處置、下一步該如何處理,這些簡單的基本概念都沒有,無怪乎學長會無言以對。

問問自己,為什麼會出現這樣的問題呢?該如何改善自己處理病人的流程?該如何增進自己的臨床技巧?該如何掌握重點,瞭解病人?

時間或許是可以考量的一個條件,但是眼前的情況已經嚴峻到,不該只是以"學長是第四年住院醫師,我才剛進臨床"這樣的態度來面對。

沒錯,學長的經驗豐富,但是處理病人的是我,我才是該負責任的醫師,說出"我的經驗不足,對不起無法把你照顧好"這樣的話,病人會接受嗎?
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整理一下自己想到的方法吧:
1.寫。第一眼看到病歷,把重點嘗試寫下來,主訴、病程、過去病史、目前用藥、生命徵象、重要的實驗室數據,既然我沒有把握記得住,就寫下來。

2.想。照顧的過程不斷回想,問自己為什麼?別人來看可能會想到什麼?為什麼要作現在的處置?為什麼自己的臨床臆斷是這樣?是不是還有什麼遺漏的點沒有考慮到?病人目前的狀況ok嗎?處置前和處置後到底有沒有差別?我現在手邊做的事對病人到底有沒有幫助?

3.做。不要試圖忙裡偷閒,真的沒事做就去看病人,即便只是聊天也好,從中也許都能找到蛛絲馬跡。

4.說。試著自己跟自己對話,在腦海中聯想病人的狀況,疾病發生的過程,來院後的處置和結果,都要能夠很順口有組織地說出來。

希望自己能落實這些方式,認真的處理病人。

運動,使你身心健康

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你,有多久沒活動活動筋骨了呢?是不是還覺得自己每天工作就已經有運動了呢?

有氧運動(像是慢跑、快走、游泳等等),早已被證實對健康有益處,但是很多人不知道的是,運動對於心理健康也有很大的影響。

有氧運動時,大腦會產生腦內啡,天然無害的麻醉劑,能適度的調解一天的壓力。

在精神科實習的時候,每天都會有一個時段,是讓病人到規劃好的室外區塊活動筋骨,這時候我們都會盡量鼓勵大家,多去活動。

每天的工作,不論是勞心或勞力,在壓力下的活動,是達不到運動的效果的。

建議您,在適當的詢問家庭醫師後,規劃出一套適合自己的運動方式,並且持之以恆的去執行,除了身體健康能獲得改善,您一定也會發現,面對壓力的能力變強,心情也容易保持在開朗的狀態唷。